4.1 知情同意书 1 / 1
知书 知书 、治疗概述
本知书旨向您（称“患者”）提供关即将进专门性治疗全信息。本治疗由医提供，旨通特定治疗方法帮助患者处理深层次感理问题 二、治疗目与预期结果
本治疗旨通模拟童及婴儿期受伤场景性治疗，帮助患者重处理童未满足感需求。预期通本治疗，患者将更理解身感，改善价值感，提升感反应模式，提高整体理健康
治疗包括限纳入式性，旨通身体高潮快感巴胺奖励，促进感释放治疗效果 三、治疗步骤与方法初步咨询与评估：** 评估患者理健康状况治疗适应性模拟性治疗实施：** 治疗师引导，通模拟性重童关键感场景治疗工具：** 使绳索、鞭、架等工具，及其常活物品治疗辅助装与身体接触：** 双方完全或部分露，进敏感部位刺激，边缘性，纳入式性仅争患者 四、风险与适绪稳定：** 治疗程涉及惩罚、疼痛，引强烈绪，悲伤、愤怒或焦虑理回溯压力：** 童痛苦记忆产理压力关系受影响：** 深层次感探讨影响患者际关系 五、安全词与安全势
确保患者治疗程安全与控制，本治疗明确设定安全词安全势。安全词安全势使旨提供即刻停止治疗活段，论何原因安全词：** 治疗设定安全词 “_______**”** 。任何候，旦患者口述安全词，治疗活必须立即终止安全势：** 鉴某治疗境，患者法言语表达，设定安全势。安全势 ______ 。旦患者做该势，治疗活必须立即终止
此安全机制设置保护患者接受理感具挑战性治疗安全.患者应治疗始充分理解并使安全措施 六、保密与隐私保护措施信息保密：** 治疗程讨论信息严格保密数据保护：** 治疗记录将安全存储，仅授权治疗团队访问隐私权保障：** 患者隐私权全保护，除非法律求，否则外披露任何信息医研究使：** 治疗法、结论、效果被医研究，保证患者身份匿名化处理 七、撤回权利与程序
患者随撤回，止治疗，需提供理由。撤回应通书形式提，治疗师将立即停止治疗活 八、紧急况应计划
定义紧急况并提供明确应措施。任何治疗引危机况，患者应立即联系治疗师或紧急联系 签名部分
，[患者姓名]，确认已阅读信息，治疗充分理解，并愿参与
患者签名：_______________________ 期
治疗师签名：_______________________ 期
请确保您签字已充分理解条款，并参与治疗明智决定。